ПРИКАЗ Департамента здравоохранения администрации Брянской области от 14.01.2003 № 13
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ "О СИСТЕМЕ ВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА"
Официальная публикация в СМИ:
публикаций не найдено
АДМИНИСТРАЦИЯ БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПРИКАЗ
от 14 января 2003 г. № 13
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ "О СИСТЕМЕ
ВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА"
С целью улучшения качества оказания медицинской помощи населению Брянской области, во исполнение совместного Приказа Минздрава РФ и Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 363/77 от 24.10.1996 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ" приказываю:
1. Утвердить "Положение о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в Брянской области" (приложение № 1).
2. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на первого заместителя директора департамента здравоохранения С.Н.Фетисова.
Директор департамента
здравоохранения
А.М.ЯКОВЛЕВ
Приложение 1
к Приказу
департамента
здравоохранения
от 14 января 2003 г. № 13
ПОЛОЖЕНИЕ
О СИСТЕМЕ ВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ
1. Общие положения
1.1. Настоящее Положение разработано в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законами Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", "О защите прав потребителей" и другими нормативными актами. Оно устанавливает общие организационные и методические принципы ведомственного контроля качества медицинской помощи, предоставляемой населению в учреждениях здравоохранения независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности на территории Брянской области.
1.2. Целью осуществления ведомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения и применения совершенных медицинских технологий.
1.3. Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов.
1.4. Система ведомственного контроля качества медицинской помощи включает следующие элементы:
- оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов лечебно-профилактического учреждения;
- экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам;
- изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой здравоохранения;
- расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;
- выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;
- подготовка рекомендаций для руководителей лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи;
- выбор наиболее рациональных управленческих решений и проведение оперативных коррегирующих воздействий;
- контроль за реализацией управленческих решений.
2. Организация и порядок проведения ведомственного
контроля качества медицинской помощи
2.1. Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется экспертным путем должностными лицами лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, клинико-экспертными комиссиями и главными штатными и внештатными специалистами всех уровней здравоохранения. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники вузов, научных центров, НИИ и других учреждений федерального подчинения на договорной основе.
2.2. На уровне лечебно-профилактических учреждений в соответствии с Приказом Минздравмедпрома России № 5 от 13.01.1995 "О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности" экспертиза качества медицинской помощи является функцией заведующих подразделениями (первая ступень экспертизы), заместителей руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи (вторая ступень экспертизы), клинико-экспертных комиссий учреждения (третья ступень экспертизы).
2.3. Экспертиза процесса оказания медицинской помощи проводится по отдельным законченным в данном подразделении случаям. Экспертиза, как правило, проводится по медицинской документации (медицинской карте стационарного больного, карте амбулаторного больного и др.). При необходимости может быть проведена и очная экспертиза.
2.4. Экспертному контролю обязательно подлежат:
- случаи летальных исходов;
- случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;
- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;
- случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;
- случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности);
- случаи с расхождением диагнозов;
- случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их родственников.
Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом случайной выборки.
2.5. В течение месяца заведующий стационарным подразделением проводит экспертизу не менее 50%, поликлиническим не менее 20% законченных случаев, заместители руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи - не менее 30 - 50 экспертиз в течение квартала. Объем работы клинико-экспертных комиссий определяется задачами в области обеспечения качества и эффективности медицинской помощи, поставленными как данным лечебно-профилактическим учреждением, так и вышестоящими органами управления здравоохранением.
2.6. Экспертиза качества медицинской помощи конкретному больному предусматривает сопоставление ее со стандартами, которые, как правило, содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней.
Ведущая роль при экспертизе качества медицинской помощи принадлежит заключению эксперта, который кроме выполнения стандартов учитывает все особенности данного индивидуального случая;
- в обязательном порядке оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза;
- выявляет дефекты и устанавливает их причины;
- готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.
2.8. На каждый случай экспертной оценки заполняется "Карта оценки качества медицинской помощи". В результате их статистической обработки рассчитываются показатели, характеризующие качество и эффективность медицинской помощи (приложения № 1 и № 2).
2.9. Изучение удовлетворенности медицинской помощью проводится путем проведения анкетирования пациентов, собеседования с лицами, закончившими лечение, анализа жалоб и заявлений граждан.
2.10. Информация, полученная в результате оценки качества медицинской помощи, доводится до сведения руководителей учреждения и органов управления здравоохранением и является предметом обсуждения среди сотрудников.
2.12. Показатели качества и медицинской помощи могут быть использованы для дифференцированной оплаты труда медицинских работников.
Приложение № 1
к Положению
о ведомственном контроле качества
медицинской помощи в учреждениях
здравоохранения Брянской области
КАРТА
экспертной оценки качества стационарной
медицинской помощи № ______________
Наименование ЛПУ __________________________________________________________
Отделение _________________________________________________________________
Ф.И.О. лечащего врача _____________________________________________________
История болезни № _________________________________________________________
Ф.И.О. больного ___________________________________________________________
Адрес больного ____________________________________________________________
Пол ___________ Возраст __________________ Место работы ___________________
Должность _________________________________________________________________
Социальное положение ______________________________________________________
Серия и № страхового полиса _______________________________________________
Наименование СМО, застраховавшей пациента _________________________________
Сроки госпитализации с ___________ по __________ Количество к/д ___________
Кем направлен больной _____________________________________________________
Диагноз направившего учреждения ___________________________________________
Клинический диагноз основной ______________________________________________
Сопутствующий _____________________________________________________________
Патолого-анатомический диагноз ____________________________________________
Характер экспертизы: плановая, целевая, метаэкспертиза
Сроки экспертизы с _________ по ___________________________________________
Ф.И.О. эксперта ___________________________________________________________
Заключение.
Включает:
1. Уровень качества лечения (УКЛ) - итоговая оценка экспертного случая в
баллах ________________________________ -
Отражается расчет показателей по разделам.
2. Факты нарушения условий договора (если таковые имели место) ____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Определение причин основных недостатков в организации лечебно-
диагностического процесса _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись врача-эксперта
Основные критерии экспертной оценки качества
медицинской помощи
1. Оценка полноты сбора жалоб и анамнеза больного:
Жалобы детализированы, анамнез заболевания и жизни 1,0
изложены полностью
Жалобы детализированы, в анамнестических данных 0,75
отсутствуют не существенные при данной патологии сведения
Жалобы не детализированы, в данных анамнеза не 0,5
отражены сведения, не существенные при данной патологии
В жалобах и данных анамнеза отсутствуют существенные 0,25
для данной патологии сведения
Сведения о жалобах и анамнезе практически отсутствуют 0,0
2. Оценка данных объективного обследования:
Общий и локальный статус отражены в полном объеме 1,0
При описании общего и/или локального статуса отсутствуют 0,75
не существенные при данной патологии параметры
При описании общего или локального статуса отсутствуют 0,5
существенные при данной патологии параметры
При описании общего и локального статуса отсутствуют 0,25
существенные при данной патологии параметры
Объективный статус практически не описан 0,0
3. Оценка диагностических мероприятий:
Обследование проведено полностью и своевременно 1,0
При обследовании не проведены не существенные при 0,75
данной патологии исследования
При обследовании несвоевременно проведены 0,5
основные исследования
Выполнены отдельные малоинформативные при данной 0,25
патологии исследования
Диагностические обследования не проводились 0,0
3.1. Неполное обследование в ЛПУ проведено по причине:
недостаточной оснащенности параклинической службы,
неправильной оценки врачом необходимости диагностических мероприятий;
тяжелого состояния больного,
перегруженности параклинической службы, отсутствия в ЛПУ необходимого
метода исследования, отсутствие специалистов (вписать) ____________________
неудовлетворительной организации консультативной помощи в стационаре,
по другой причине (вписать) ______________________________________________.
4. Оценка клинического диагноза:
Клинический диагноз по основному и сопутствующему 1,0
заболеваниям установлен своевременно и соответствует клинико-
диагностическим данным, общепринятой классификации болезней
Клинический диагноз установлен своевременно, соответствует 0,75
клинико-диагностическим данным и общепринятой классификации
болезней, но не отражены осложнения или сопутствующие заболевания
Клинический диагноз установлен своевременно, соответствует 0,5
клинико-диагностическим данным, но не отражены функциональное
состояние, стадия, фаза, локализация процесса
Клинический диагноз представлен синдромом или симптомом 0,25
Клинический диагноз не установлен в трехдневный срок при 0,0
отсутствии объективных факторов, затрудняющих диагностику
Клинический диагноз не установлен в трехдневный срок при
наличии объективных факторов, затрудняющих диагностику
(особенность течения заболевания, кратковременность пребывания
больного в стационаре и т.п.) - указанный раздел не оценивается
5. Наличие расхождения клинического диагноза и патолого-
анатомического:
Расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов 1,0
нет или установление правильного диагноза в данном ЛПУ невозможно
в силу объективных причин
Заболевание не было распознано в данном ЛПУ в связи с недостатками 0,5
в диагностическом процессе, однако правильная диагностика не оказала
бы решающего влияния на исход заболевания
Неправильная диагностика сыграла решающую роль в летальном исходе 0,0
6. Оценка консервативных методов лечения:
Лечение проведено своевременно, адекватно и в полном объеме 1,0
Основные методы лечения при данной патологии проведены своевременно 0,75
и в полном объеме, вспомогательные методы использованы недостаточно
Основные методы лечения использованы или несвоевременно, или 0,5
не в полном объеме
Использованы только вспомогательные методы лечения при 0,25
данной патологии
Отсутствуют основные и вспомогательные методы лечения 0,0
7. Оценка оперативных методов лечения:
Проведенное оперативное лечение является оптимальным 1,0
и своевременным
Плановое оперативное вмешательство проведено оптимально, 0,75
но не своевременно
Проведенное оперативное лечение является своевременным, 0,5
но не оптимальным
Экстренное оперативное вмешательство проведено 0,25
оптимально, но не своевременно
Оперативное вмешательство проведено не оптимально 0,0
и не своевременно
8. Оценка тактики ведения больного:
Пребывание в данном ЛПУ обоснованно, соблюдены 1,0
стандарты сроков пребывания в отделении, интенсивность
проведения лечебно-диагностических мероприятий и
кратность наблюдения врачом соответствует тяжести
состояния больного
Пребывание в данном ЛПУ обоснованно, интенсивность 0,75
проведения лечебно-диагностических мероприятий и
кратность наблюдения врачом соответствуют тяжести
состояния больного, но отклонение сроков
пребывания в стационаре от стандартов составляет
60% и более
Пребывание в данном отделении или в данном ЛПУ не обоснованно 0,5
Интенсивность проведения лечебно-диагностических 0,25
мероприятий и кратность наблюдения врачом не
соответствует тяжести состояния больного
Пребывание в данном ЛПУ необоснованно, интенсивность 0,0
проведения лечебно-диагностических мероприятий
и кратность наблюдения врачом не соответствует
тяжести состояния больного
9. Оценка ведения медицинской документации:
Медицинская документация ведется в соответствии 1,0
с установленными требованиями
В ведении медицинской документации имеются отклонения 0,75
от установленных требований, существенно не влияющие
на качество лечебно-диагностического процесса
В ведении медицинской документации имеются отклонения 0,25
от установленных требований, существенно влияющие
на качество лечебно-диагностического процесса
Уровень качества лечения (УКЛ) - итоговая оценка экспертного случая -
определяется делением суммы баллов на число оцениваемых позиций.
Приложение № 2
к Положению
о ведомственном контроле качества
медицинской помощи в учреждениях
здравоохранения Брянской области
КАРТА
экспертной оценки качества амбулаторно-поликлинической
медицинской помощи № ___________
Наименование ЛПУ __________________________________________________________
Отделение _________________________________________________________________
Ф.И.О. лечащего врача _____________________________________________________
История болезни № _________________________________________________________
Ф.И.О. больного ___________________________________________________________
Адрес больного ____________________________________________________________
Пол ___________ Возраст __________________ Место работы ___________________
Должность _________________________________________________________________
Социальное положение ______________________________________________________
Серия и № страхового полиса _______________________________________________
Наименование СМО, застраховавшей пациента _________________________________
Сроки госпитализации с ___________ по __________ Количество к/д ___________
Кем направлен больной _____________________________________________________
Диагноз направившего учреждения ___________________________________________
Клинический диагноз основной ______________________________________________
Сопутствующий _____________________________________________________________
Патолого-анатомический диагноз ____________________________________________
Характер экспертизы: плановая, целевая, метаэкспертиза
Сроки экспертизы с _________ по ___________________________________________
Ф.И.О. эксперта ___________________________________________________________
Заключение.
Включает:
1. Уровень качества лечения (УКЛ) - итоговая оценка экспертного случая в
баллах ________________________________ -
Отражается расчет показателей по разделам.
5. Факты нарушения условий договора (если таковые имели место) ____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Определение причин основных недостатков в организации лечебно-
диагностического процесса _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись врача-эксперта
Основные критерии экспертной оценки качества
медицинской помощи
1. Оценка полноты сбора жалоб и анамнеза больного:
Жалобы детализированы, анамнез заболевания и жизни 1,0
изложены полностью
Жалобы детализированы, в анамнестических данных 0,75
отсутствуют не существенные при данной патологии сведения
Жалобы не детализированы, в данных анамнеза не 0,5
отражены сведения, не существенные при данной патологии
В жалобах и данных анамнеза отсутствуют существенные 0,25
для данной патологии сведения
Сведения о жалобах и анамнезе практически отсутствуют 0,0
2. Оценка данных объективного обследования:
Общий и локальный статус отражены в полном объеме 1,0
При описании общего и/или локального статуса отсутствуют 0,75
не существенные при данной патологии параметры
При описании общего или локального статуса отсутствуют 0,5
существенные при данной патологии параметры
При описании общего и локального статуса отсутствуют 0,25
существенные при данной патологии параметры
Объективный статус практически не описан 0,0
3. Оценка диагностических мероприятий:
Обследование проведено полностью и своевременно 1,0
При обследовании не проведены не существенные при 0,75
данной патологии исследования
При обследовании несвоевременно проведены 0,5
основные исследования
Выполнены отдельные малоинформативные при данной 0,25
патологии исследования
Диагностические обследования не проводились 0,0
3.1. Неполное обследование в ЛПУ проведено по причине:
недостаточной оснащенности параклинической службы,
неправильной оценки врачом необходимости диагностических мероприятий;
тяжелого состояния больного,
перегруженности параклинической службы, отсутствия в ЛПУ необходимого
метода исследования, отсутствие специалистов (вписать) ____________________
неудовлетворительной организации консультативной помощи в стационаре,
по другой причине (вписать) ______________________________________________.
4. Оценка клинического диагноза:
Клинический диагноз по основному и сопутствующему 1,0
заболеваниям установлен своевременно и соответствует клинико-
диагностическим данным, общепринятой классификации болезней
Клинический диагноз установлен своевременно, соответствует 0,75
клинико-диагностическим данным и общепринятой классификации
болезней, но не отражены осложнения или сопутствующие заболевания
Клинический диагноз установлен своевременно, соответствует 0,5
клинико-диагностическим данным, но не отражены функциональное
состояние, стадия, фаза, локализация процесса
Клинический диагноз представлен синдромом или симптомом 0,25
Клинический диагноз не установлен в трехдневный срок при 0,0
отсутствии объективных факторов, затрудняющих диагностику
Клинический диагноз не установлен в трехдневный срок при
наличии объективных факторов, затрудняющих диагностику
(особенность течения заболевания, кратковременность пребывания
больного в стационаре и т.п.) - указанный раздел не оценивается.
5. Оценка консервативных методов лечения:
Лечение проведено своевременно, адекватно и в полном объеме 1,0
Основные методы лечения при данной патологии проведены своевременно 0,75
и в полном объеме, вспомогательные методы использованы недостаточно
Основные методы лечения использованы или несвоевременно или 0,5
не в полном объеме
Использованы только вспомогательные методы лечения при 0,25
данной патологии
Отсутствуют основные и вспомогательные методы лечения 0,0
6. Оценка оперативных методов лечения:
Проведенное оперативное лечение является оптимальным 1,0
и своевременным
Плановое оперативное вмешательство проведено оптимально, 0,75
но не своевременно
Проведенное оперативное лечение является своевременным, 0,5
но не оптимальным
Экстренное оперативное вмешательство проведено 0,25
оптимально, но не своевременно
Оперативное вмешательство проведено не оптимально 0,0
и не своевременно
7. Оценка тактики ведения больного:
Пребывание в данном ЛПУ обоснованно, соблюдены 1,0
стандарты сроков пребывания в отделении, интенсивность
проведения лечебно-диагностических мероприятий и
кратность наблюдения врачом соответствует тяжести
состояния больного
Пребывание в данном ЛПУ обоснованно, интенсивность 0,75
проведения лечебно-диагностических мероприятий и
кратность наблюдения врачом соответствуют тяжести
состояния больного, но отклонение сроков
пребывания в стационаре от стандартов составляет
60% и более
Пребывание в данном отделении или в данном ЛПУ не обоснованно 0,5
Интенсивность проведения лечебно-диагностических 0,25
мероприятий и кратность наблюдения врачом не
соответствует тяжести состояния больного
Пребывание в данном ЛПУ необоснованно, интенсивность 0,0
проведения лечебно-диагностических мероприятий
и кратность наблюдения врачом не соответствует
тяжести состояния больного
8. Оценка диспансерного наблюдения пациента:
Своевременное взятие на диспансерный учет, соблюдена 1,0
кратность наблюдения, диагностические и профилактические
мероприятия проведены в полном объеме
Своевременное взятие на диспансерный учет, диагностические 0,75
и профилактические мероприятия проведены в полном объеме,
не соблюдена кратность наблюдения
Своевременное взятие на диспансерный учет, диагностические и 0,5
профилактические мероприятия проведены не в полном объеме
Несвоевременное взятие на диспансерный учет, допущены 0,25
значительные отклонения в организации и проведении
диагностических и профилактических мероприятий
Диспансерное наблюдение отсутствует 0,0
9. Оценка ведения медицинской документации:
Медицинская документация ведется в соответствии 1,0
с установленными требованиями
В ведении медицинской документации имеются отклонения 0,75
от установленных требований, существенно не влияющие
на качество лечебно-диагностического процесса
В ведении медицинской документации имеются отклонения 0,25
от установленных требований, существенно влияющие
на качество лечебно-диагностического процесса
Уровень качества лечения (УКЛ) - итоговая оценка экспертного случая -
определяется делением суммы баллов на число оцениваемых позиций.
